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舌侧正畸的进展
发布时间: 2012/7/30
舌侧正畸的进展
 Thedevelopmentoflingualorthodontics
 徐佳瑛 综述 蔡中 *审校
 (上海交通大学附属第九人民医院口腔正畸科•口腔医学院;上海市口腔医学研究所,上海 200011)
 【摘 要】 舌侧正畸作为矫治器中美观效果最好的矫治技术,自其诞生之日起就受到正畸界和大众的广
 泛关注。因其不影响患者的颜面外观,又被称为"隐形的正畸治疗"。由于舌侧特殊的解剖位置,其矫治理论和
 技术很大程度上不同于传统的唇侧矫治技术。自 20世纪 70年代以来,这项新治疗方法已有了长足的发展。
 本文仅就舌侧正畸的历史、舌侧托槽、技工室制作程序、临床应用和发展前景作一综述。
 【关键词】 舌侧正畸 舌侧托槽 托槽定位系统 间接黏结
 诞生于 20世纪 70年代的舌侧正畸(Lingua
 Orhtodontics)作为一种新的矫治方法因其美观性给口腔正畸学带来了新的飞跃。本文仅就舌侧正畸的历史、舌侧托槽、技工室制作程序、临床应用和发展前景作一综述。
 1 舌侧正畸的历史
 20世纪 70年代初,随着经济的发展、文化的进步,越来越多的成年人寻求正畸治疗,这些成人患者由于职业、社交或美观原因,希望得到一种“隐形的正畸治疗”。在这样一种背景下,美国的 CravenKur于 1975年发明了第一个舌侧矫治器。这种新型矫治装置一经问世,生产商立即看到了其商业价值,美国的 Ormco公司是最早支持研究及生产舌侧矫治器械的公司。随后,Kurz经过不断地研究与临床实践与 Ormco公司合作研发了舌侧矫治器,于 1976年申请获得了第一个固定舌侧矫治器的专利,并于1979正式投入生产了 Kurz-Ormco托槽 。日本的KinyaFujita也继之发明了舌侧矫治器,并于 1979年在美国正畸杂志发表文章,提出了蘑菇形舌侧弓丝(mushroomarchwire)。与此同时,其他厂商也相继开发了各种舌侧托槽和矫治器械 。公众的关注和兴趣也因为“隐形”这一最大特色而与日俱增。80年代初期,舌侧正畸风靡一时。但到了 80年代中期由于舌侧矫治装置及技术的不完善,临床治疗过程中出现了一系列问题,同时因为陶瓷托槽等其他兼顾美观和稳定的矫治器的出现,舌侧正畸进入了一个低谷。进入 90年代,随着舌侧正畸在托槽定位、间接黏结等技术及生物力学机制方面的研究成果的突破和成人正畸病例的治疗成功,舌侧正畸得到了复兴,在欧洲、亚洲出现了流行热潮。目前舌侧矫治器及矫治技术已成为一种成熟的固定矫治系统 。
 2 舌侧托槽的种类和发展
 舌侧托槽是舌侧正畸治疗中最关键的矫治装置之一,专门根据牙齿舌侧面形态而设计,托槽上已预制了不同的转矩、轴倾度和托槽厚度。发展至今有许多种类,其形态、体积和附属结构因矫治原理的不同而有所改变。
 2.1 舌侧托槽的种类
 托槽的种类按商品名分为 Kurz-Ormco、Fujita等系列;按矫治原理分为类直丝、轻力 、直丝托槽;按槽沟开口方向分为水平向、垂直向托槽,其中水平向托槽按弓丝置入方向又可分为舌向或唇向开口,垂直向托槽为弓丝牙合向置入。
 2.2 舌侧托槽的几个主要发展
 最初,Kurz使用的是一种根据唇侧托槽而改良的舌侧方丝弓托槽,弓丝从舌侧入槽,托槽的倾斜、转矩角度并不理想。受到 Andrews发明的直丝弓托槽的启发,Kurz医生运用相同的理论测量得出了舌侧托槽的倾斜、转矩角度,设计了 Kurz托槽,减少了钢丝三个序列弯曲的弯制 。但由于尖牙与第一前磨牙之间的内收弯角度大,为避免前牙托槽的厚度过厚,需要在尖牙和第一前磨牙之间弯制内收弯,故这种舌侧托槽并非真正意义上的直丝弓托槽。以后在临床实践过程中,又根据出现的问题逐步对托槽进行了改良,Kurz托槽也已发展为第七代。其几个
 主要的改良为①由于下前牙的直接咬合剪切力造成了上前牙托槽高的脱落率,于是在上前牙托槽槽沟的切方设计了咬合导板,将剪切力转化为对上前牙的压入力。②为了减少托槽对舌侧牙龈的刺激保持牙周健康同时又不降低托槽的黏结牢固性,于是减小了舌侧托槽垂直向的高度增加了近远中向的宽度,并减小托槽牵引钩的体积同时使其远离龈缘。③为了提高托槽的黏结稳定性和定位的精确性,托槽的基底设计成更加贴合于牙冠舌侧的解剖形态。
 80年代后期,出现了一种 Conceal舌侧托槽 。它最大的改变便是槽沟开口为牙合方,即弓丝从牙合方垂直入槽。这种设计比舌向水平开放的槽沟更方便弓丝的入槽,弓丝在间隙关闭过程中更不易脱出槽沟,从而避免了费时的双重结扎(double-overties)。这种托槽置有三种不同长度的槽沟分别发挥倾斜,转矩和扭转的功能。
 近年的研究显示,基于舌侧颈部牙弓形态没有内收外展的变化,开发直丝弓矫治技术是可行的。由此而产生的舌侧直丝弓托槽(LSW)与 Kurz第七代托槽在形态上比较,弓丝从唇侧方向水平入槽,托槽体相对托槽黏结基底更加靠近龈端,托槽体唇舌向更长,牙合龈向更短。LSW的优势在于弓丝更加靠近龈端,牙线能方便使用,保证了邻接点的卫生;托槽去除了类似小钩的附件,改善了牙周情况;弓丝入槽后可以从最唇向位的牙齿开始结扎,增加了前牙唇向开展排齐的效率;托槽重新黏结时不需要取出弓丝;最重要的是使用直丝技术几乎节省了弓丝弯制的时间。目前,自锁式舌侧直丝托槽的开发使得繁琐的结扎得以简化 。
 近来,日本的 Scuzzo和 Takemoto发明了 STb托槽。这种托槽的最大变化就是尺寸更小,前牙托槽的宽度仅为 2.5mm,厚度为 1.5mm。此外,STb托槽无牵引钩和咬合板等附件。因此与 Ormco-Kurz第七代托槽相比较,它对舌体的刺激以及对语音和口腔卫生的影响大大减小;并且由于托槽间距的增加使得矫治效率更高。
 3 技工室制作程序
 因为口腔舌侧的特定部位造成的直视困难和牙齿舌面形态的不规则,舌侧正畸的托槽放置、黏结技术以及弓丝的形态和弯制大大有别于传统的技术,需要更复杂的技工室操作。技工室的精确制作能够缩短临床操作时间,有助于矫治的最终成功 。
 3.1 托槽定位系统
 技工室完成的间接托槽定位为舌侧正畸治疗成功的必备条件。准确定位简化了弓丝弯制。目前主要的托槽定位有以下几个系统:
 3.1.1 CLASS(CustomizedLingualApplianceSet-upService) 此系统需要先进行模型排牙,技师在排牙模型上准确放置托槽于预定的位置。分别用CLASS系统的弧形定位片和直线定位片来安放前后牙托槽统一高度,牙齿厚度的差异通过在托槽网底和牙齿舌面间用复合树脂填充空隙来补偿。然后制作硅橡胶托盘或热塑性转移托盘将所有托槽由排牙模型转移回错牙合模型。这一系统复杂、昂贵,而准确性不是很高。BASS(BasettaalveolareSistemaset-up)是对 CLASS技术的改进,使从排牙模型到错牙合模型的转移更准确 。
 3.1.2 TARG(TorqueAngulationReferenceGuide)最早的 TARG技术使用的是 Ormco公司 1984年为舌侧托槽定位而研制的 TARG仪。这种仪器不需要排牙试验,技师可以直接在错牙合模型上安放托槽,从而节省了大量的时间。此仪器的转矩定位片能确定一个定位所有牙齿的水平面,所有托槽可以安放到距牙合缘一定高度的位置。但此种 TARG仪没有考
 虑到个体牙齿的颊舌向厚度。
 3.1.3 TOP(TransferOptimizedPositioning) 是在 TARG基础上改良的系统。前牙托槽在放置时尽量靠近牙冠舌面保证至少有一点和牙齿接触,使得矫治器在口内的体积减小,托槽槽沟底至牙冠唇面厚度的不同由弯制钢丝内收外展弯补偿。
 3.1.4 BEST(BondingwithEqualizedSpecificThick-ness) 1987年,Fillion在原始的 TARG系统基础上增加了一个电子装置来测量牙齿颊舌向厚度。这一改进使得托槽槽沟到牙齿唇面的距离一致化,减少了弓丝上第一序列弯曲的数量。同时应用他的DALI计算机程序(DessinArcLingualeInformatise),可以制作个体化的弓形模板。但因为这种定位系统使得托槽更突向舌头,舌体肿痛及发音障碍等不良作用较之 TOP系统更明显 。
 3.1.5 HIRO 此系统由日本人 Hiro发明。先完成模型排牙,参照排牙模型弯制一根匹配所有托槽的理想弓形作为托槽定位和转移工具,托槽定位后,制作每一个牙齿的个别硬质托盘。这种方法简化了技工室操作步骤:不需要排牙模型到错牙合模型的二次转移,减少了误差,并使托槽黏结更容易更准确。个别托盘更是方便了托槽脱落后的准确再黏结。
 3.1.6 RaySet (单牙定位系统)此系统为进一步革新。其工作原理是将每一个牙齿看作独立的单位,虚拟的与整体牙弓分离,然后放在一个确定了第一、二、三序列角度三维控制系统的中心。这个装置自身是一个三维的角度测量控制系统,包括 RTT(旋转、轴倾和转矩)模型基座和初步分析牙齿第一序列位置的 PRC(平面旋转控制)模板。能确定旋转、轴倾和转矩角提供精确的模型排牙,消除了所有的主观因素。此外,此装置还可用于确定托槽定位的参考平
 面。
 3.2 黏结技术
 3.2.1 直接黏结 最初,托槽是直接黏结在牙冠舌侧的。但是舌面形态的不规则,直视的困难使得准确定位托槽很难。随着口腔材料的发展,间接黏结的出现,直接黏结已罕为应用。
 3.2.2 间接黏结 间接黏结在舌侧正畸中已成为标准操作程序 。间接黏结的步骤如下:①取模
 ②于模型上定位固定托槽,③制作转移托盘,④牙面清洁、喷沙、酸蚀、冲洗、隔湿和吹干,⑤涂布黏结剂于牙齿舌面和托槽基底,⑥转移托盘置入口内,⑦去除托盘。转移托盘为这个程序中重要的一个工具,可分为全牙弓托盘和个别托盘。前者由双层硅橡胶做成,内层为低黏度性,外层为更硬的高黏度性。此种转移托盘精确性较差,托盘去除过程中易使托槽移位。后者由光固化树脂做成,具有更精确的定位,更方便的再黏结的优点,但缺点是操作时间的增长。目
 前出现了一种新的转移托盘称为双托盘转移系统 (Doubletransfertray),将以上两种托盘结合为一体,包含了两者的优点,弥补了彼此的不足 。
 3.3 弓丝的弯制
 舌侧牙弓形态与唇侧差异较大,Fujita最早提出了蘑菇形弓丝,即在尖牙和前磨牙之间弯制内收弯。牙齿舌侧的解剖形态决定了曲的大小和位置,而舌侧形态的多变使得弓形只能根据具体的个体牙弓形态弯制。一般参照模型或是在 1∶1的模型照片上弯制。随着计算机技术运用到技工制作过程,治疗过程中各阶段的弓形可以由计算机设计并由机器弯制成形 。BAS系统(BendingArtSystem)是第一台为弯制个别化弓丝而设计的器械。它拥有一个弓丝弯制操作头,可以根据计算机指令而弯制各种弓形 。
 3.4 CAD/CAM技术
 2001年,Wiechmann提出了一种新的舌侧托槽系统(Lingualcare) 。这种技术运用 CAD/CAM
 计算机软件将托槽制作和托槽定位这两个分隔的步骤融合为一体,托槽和弓丝都是个性化的设计。CAD/CAM在对模型进行三维扫描重建后设计出托槽基底完全贴合于每个牙齿舌侧的解剖形态的托槽并于弓丝放置平面自动整平托槽槽沟。由于其个性化的设计,托槽具有“自锁”功能,能在牙齿上直接定位。但通常为了节省时间仍应用以上所提到的间接黏结技术。这种系统同时还能弯制适合个体舌侧牙弓形态的钢丝。它还能根据医生的要求设计出不同
 的托槽的形态,比如钢丝牙合向或水平向入槽,牵引钩的不同放置角度等。Lingualcare系统的优点:①紧密贴合的托槽基底简化了托槽定位及重黏的程序。②小而靠近牙齿的个性化托槽提高了患者的舒适度。③计算机设计的精确的倾斜、转矩角度优化了最终的矫治效果。
4 舌侧正畸的临床应用
 欧美发达国家运用舌侧托槽进行正畸治疗已有三十年左右的历史,随着矫治器的完善,技工制作技术的提高,临床经验的丰富,部分学院与医院已开始将其作为常规技术供患者选择。我国开始舌侧正畸的时间还不长,始于 20世纪 90年代。由于其技工室制作程序及临床操作复杂,治疗费用昂贵,舌侧正畸的临床应用还受到一定的限制 。
 4.1 舌侧正畸的优点与缺点
 4.1.1 优点 与传统固定矫治器比较,美观是舌侧正畸最大的优点。由于托槽在舌侧,不影响患者的外观;同时牙齿唇侧釉质因不受酸蚀剂的作用避免了脱钙产生的白色斑点;治疗过程中也更方便医生从唇侧直观观察牙齿的位置与形态。另外从生物力学角度,舌侧正畸在以下四点比唇侧矫治更有效。①上前牙压入②磨牙后移③上颌扩弓④下颌重新定位 。
 4.1.2 缺点 放置矫治器后舌体的疼痛、肿胀以及发音障碍是舌侧正畸最大的缺点 。一般来说,这些问题在治疗开始后的一至三星期后会逐步适应改善 。除此之外,托槽的定位,技工室繁杂的操作程序,过长的椅旁治疗时间,昂贵的诊治费用等都是其难以避免较之其他矫治器不利的地方。
 4.2 适应证的选择
 一般来说,可以进行唇侧矫治的患者也可以进行舌侧矫治,当然也分为理想型病例、困难型病例和禁忌型病例 。理想型病例:低角深覆牙合、中切牙中缝、轻度拥挤的安氏 Ι类、拔除上颌前磨牙的安氏 I类。困难型病例:拔除四个前磨牙、后牙反牙合、正颌外科、高角病例、开牙合。禁忌型病例:临床冠过短患有严重的牙周疾患、严重的颞颌关节综合征 (TMD)。
 4.3 临床矫治技术
 4.3.1 舌侧矫治生物力学原理 相较于唇侧矫治技术,舌侧托槽的位置更接近阻抗中心,受到同样的力所产生的生物学效应也不同。在前牙施加压入力更易发生前牙舌倾 ,而这种力量可使后牙远中直立因此舌侧矫治具有更强的支抗,特别是在下颌。对于扭转牙的矫治则难度增加,因为舌侧托槽间距较小 。对于拔牙病例的矫治,舌侧矫治技术使用整体内收法,即将 6个前牙作为一个整体进行内收。在使用滑动法或者闭合曲法关闭间隙时,上颌弓丝易产生垂直向弓丝弯曲现象(perpendicularbowingeffect和横向弓丝弯曲现象(transversebowingeffect)。以上情况应在临床矫治过程中预防或利用。
 4.3.2 结扎技术 在舌侧矫治中,传统的结扎方法无法使弓丝充分就位于前牙托槽槽沟底,因而使用双重结扎、对扭转牙采取扭转结扎。
 4.3.3 舌侧正畸治疗分四个步骤(针对拔牙病例①前牙整平;②转矩整平;③整体内收;④精细调整 。
 4.3.4 弓丝使用顺序 整平排齐阶段:012--.014NiTi;转 矩 整 平 阶 段 :.017×.017CuNiTi,.0175×0175TMA;整体内收阶段:.017×.025TMA;精细调整阶段:.016TMA,.0175×.0175TMA。所使用的镍钛丝是热激活记忆型材料,可以进行弯制。
 5 舌侧正畸的发展前景
 目前,正畸的美观性受到越来越多的关注。关于美观性方面的最新三项技术分别是舌侧正畸、隐形活动矫治器(invisalign)和种植支抗。其中舌侧矫治技术作为其他隐形活动矫治器和陶瓷托槽在美观和功能上不可取代的独一无二的矫治技术,很大程度上满足了成年正畸患者的治疗要求,有着广大的需求群体。
 2006年 3月 2日至 4日第一届世界舌侧正畸会议于美国纽约召开,由 WSLO(世界舌侧正畸协会)和 ALOA(美国舌侧正畸协会)举办的这次会议说明舌侧正畸的重要性。随着舌侧矫治技工制作程序尤其是间接黏结和托槽定位技术的不断改进,生物力学机制的深入研究,临床矫治技术的不断积累成熟,其临床应用势必会得到大大的提升,成为口腔正畸治疗的一种常规治疗方法。
 (感谢交大附属九院口腔正畸科主任钱玉芬教授提供最新文献和指导)
 

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